Приложение N 5
к Правилам технологического
присоединения энергопринимающих
устройств потребителей
электрической энергии, объектов
по производству электрической
энергии, а также объектов
электросетевого хозяйства,
принадлежащих сетевым организациям
и иным лицам, к электрическим сетям

                                  ЗАЯВКА
           юридического лица (индивидуального предпринимателя),
                физического лица на временное присоединение
                        энергопринимающих устройств

    1. ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    (полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя,
          отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)
    2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер
записи  в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и
дата ее внесения в реестр <1> _____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Паспортные данные <2>: серия _____________ номер ______________________
выдан (кем, когда) ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес __________
__________________________________________________________________________.
                             (индекс, адрес)
    4. В связи с __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое
                             - указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение:
__________________________________________________________________________,
      (наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных ____________________________________________________________.
                     (место нахождения энергопринимающих устройств)
    5.  Максимальная  мощность  энергопринимающих устройств составляет  <3>
____________ кВт при напряжении <4> _____ кВ.
    6. Характер нагрузки __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    7. Срок электроснабжения по временной схеме <5> ______________________.
    8. Реквизиты договора на технологическое присоединение <6> ___________.
    9.  Гарантирующий  поставщик  (энергосбытовая  организация),  с которым
планируется      заключение    договора    энергоснабжения   (купли-продажи
электрической энергии (мощности) _________________________________________.

    Приложения:
    (указать перечень прилагаемых документов)
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________

Руководитель организации (заявитель)
____________________________________
      (фамилия, имя, отчество)
____________________________________
        (контактный телефон)
_________________ ___________
   (должность)     (подпись)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

--------------------------------
<1> Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
<2> Для физических лиц.
<3> В случае технологического присоединения передвижных объектов максимальная мощность не должна превышать 150 кВт включительно.
<4> Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.
<5> При наличии договора технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения указывается срок временного технологического присоединения, определяемый в соответствии с договором технологического присоединения по постоянной схеме электроснабжения.
Если в соответствии с договором технологического присоединения мероприятия по технологическому присоединению реализуются поэтапно, указывается срок того из этапов, на котором будет обеспечена возможность электроснабжения энергопринимающих устройств с применением постоянной схемы электроснабжения на объем максимальной мощности, указанный в заявке, направляемой заявителем в целях временного технологического присоединения.
Если энергопринимающие устройства являются передвижными и имеют максимальную мощность до 150 кВт включительно, указывается срок до 12 месяцев.
<6> Информация о реквизитах договора не предоставляется заявителями, энергопринимающие устройства которых являются передвижными и имеют максимальную мощность до 150 кВт включительно.