Приложение N 4
к Правилам технологического
присоединения энергопринимающих
устройств потребителей
электрической энергии, объектов
по производству электрической
энергии, а также объектов
электросетевого хозяйства,
принадлежащих сетевым организациям
и иным лицам, к электрическим сетям

                                  ЗАЯВКА
           юридического лица (индивидуального предпринимателя),
           физического лица на присоединение по одному источнику
        электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной
                     мощностью до 150 кВт включительно

    1. ___________________________________________________________________.
               (полное наименование заявителя - юридического лица;
       фамилия, имя, отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)
    2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер
записи  в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и
дата ее внесения в реестр <1> _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
    3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес __________
__________________________________________________________________________.
                              (индекс, адрес)
    Паспортные данные <2>: серия ____________ номер _______________________
выдан (кем, когда) _______________________________________________________.
    4. В связи с __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. -
                              указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение __________________________
__________________________________________________________________________,
       (наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
             (место нахождения энергопринимающих устройств)
    5.    Максимальная    мощность    <3>    энергопринимающих    устройств
(присоединяемых и ранее присоединенных) составляет _____ кВт при напряжении
<4> _____ кВ, в том числе:
    а)  максимальная  мощность  присоединяемых  энергопринимающих устройств
составляет __________ кВт при напряжении <4> ____ кВ;
    б)   максимальная   мощность   ранее   присоединенных  в  данной  точке
присоединения  энергопринимающих  устройств  составляет  _________  кВт при
напряжении <4> _____ кВ.
    6.  Заявляемая  категория  надежности энергопринимающих устройств - III
(по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
    7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)
__________________________________________________________________________.
    8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в
том  числе  по  этапам  и  очередям), планируемого поэтапного распределения
мощности:
Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств (месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств (кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

					

    9.   Порядок   расчета   и   условия   рассрочки   внесения   платы  за
технологическое присоединение по договору осуществляются по <5> ___________
___________________________________________________________________________
                  (вариант 1, вариант 2 - указать нужное)
    а) вариант 1, при котором:
    15  процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение
15 дней со дня заключения договора;
    30  процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение
60   дней  со  дня  заключения  договора,  но  не  позже  дня  фактического
присоединения;
    45  процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение
15 дней со дня фактического присоединения:
    10  процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение
15   дней   со   дня  подписания  акта  об  осуществлении  технологического
присоединения;
    б) вариант 2, при котором:
    авансовый  платеж  вносится  в  размере  5  процентов  размера платы за
технологическое присоединение;
    осуществляется  беспроцентная  рассрочка платежа в размере 95 процентов
платы  за технологическое присоединение с условием ежеквартального внесения
платы  равными  долями  от  общей суммы рассрочки на период до 3 лет со дня
подписания сторонами акта об осуществлении технологического присоединения.
    10.  Гарантирующий  поставщик  (энергосбытовая  организация), с которым
планируется     заключение    договор    энергоснабжения   (купли - продажи
электрической энергии (мощности) _________________________________________.

    Приложения:
    (указать перечень прилагаемых документов)
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________

              Заявитель
____________________________________
      (фамилия, имя, отчество)
____________________________________
        (контактный телефон)
_____________________ ______________
     (должность)        (подпись)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

--------------------------------
<1> Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
<2> Для физических лиц.
<3> Максимальная мощность указывается равной максимальной мощности присоединяемых энергопринимающих устройств в случае отсутствия максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств (то есть в пункте 5 и подпункте "а" пункта 5 настоящего приложения величина мощности указывается одинаковая).
<4> Классы напряжения (0,4; 6; 10) кВ.
<5> Заполняется заявителем, максимальная мощность энергопринимающих устройств которого составляет свыше 15 и до 150 кВт включительно (с учетом ранее присоединенной в данной точке присоединения мощности).